肝脓肿病人标准护理计划

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    肝脏受感染后,因未及时、正确处理而形成肝脓。常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。在临床上都有发热、肝区疼痛和肝脏肿大,但两者各有特点:细菌性肝脓肿,继发于胆道感染或其他化脓性疾病,病情急骤严重,全身脓毒血症明显,如恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力、白细胞总数增高等;而阿米巴肝脓肿继发于阿米巴痢疾后,起病较缓慢,病程较长,症状较轻。其治疗原则:细菌性肝脓肿以全身性支持疗法和有效的抗生素治疗为主,但对单个较大的脓肿行手术治疗;阿米巴性肝脓肿以非手术疗法为主。其并发症可有急性腹膜炎、上消化道出血、膈下脓肿等。常见的手术途径为经腹腔切开引流、经腹膜外切开引流。常见护理问题包括:①疼痛;②体温过高;③焦虑;④有口腔粘膜改变的可能;⑤有体液不足的可能;⑥潜在并发症--腹腔感染。

一、疼痛

相关因素:

1 腹腔内感染。

2 手术切口。

3 引流管摩擦。

主要表现:

1 病人主诉右上腹持续性钝痛或胀痛,右肩牵涉痛,或手术切口疼痛。

2 变换体位或活动时,引流管牵扯痛。

3 表情痛苦或强迫体位。

护理目标;

1 疼痛减轻。

2 能识别并避免疼痛诱发因素。

3 能运用减轻疼痛的方法自我调节。

护理措施:

1 观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状,评估诱发因素,并告之病人。

2 加强心理护理,给予精神安慰。

3 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。

4 妥善固定引流管,防止引流管来回移动所引起的疼痛。

5 严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变。

6 指导病人使用弛术、分散注意力等方法,如听音乐、相声或默默数数,以减轻病人对疼痛的感受性,减少止痛药物的用量。

7 在疼痛加重前,遵医嘱给予镇痛药,并观察、记录用药后的效果。

8 教给病人用药知识,如药物的主要作用、用法,用药间隔时间,疼痛时及时用止痛药效果最好。

重点评价:

1 病人疼痛的程度有否缓解。

2 止痛药的作用效果及副作用。

3 病人能否掌握控制和减轻疼痛的方法。

二、体温过高

相关因素:

1 感染。

2 手术损伤。

主要表现:

1 病人多感到疲倦、乏力、肌肉酸痛。

2 口干、食欲不振。

3 头痛、头晕、烦躁不安。

4 体温高达39-40℃,畏寒,多为弛张热。

护理目标:

1 体温恢复至正常范围,或不超过38.5℃。

2 发热引起的心身反应减轻或消失,舒适感增加。

护理措施:

1 评估体温升高程度及变化规律,观察生命体征、意识状态变化及食欲情况,以便及时处理。

2 调节病室温、湿度,保持室温在18-20℃,湿度在50%-70%之间,并保证室内通风良好。

3 给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,鼓励病人多饮水或饮料。

4 嘱病人卧床休息,保持舒适体位,保持病室安静,以免增加烦躁情绪。

5 有寒战者,可增加盖被或用热水袋、电热毯保暖,并做好安全护理,防止坠床。

6了保持衣着及盖被适中,大量出汗后及时更换内衣、寝具,可在皮肤与内衣之间放入毛巾,以便更换。

7 物理降温:体温超过38.5℃,根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷,温水或酒精擦浴,冰水灌肠等,降温半小时后测量体温1次,如降温时出现颤抖等副反应,应立即停用。

8 药物降温:经物理降温无效,可遵医嘱给予药物降温,并注意用药后反应,防止因大汗致虚脱发生。

9 高热患者给予吸氧,氧浓度不超过40%,流量2-4L/min,可保证各重要脏器有足够的氧供应,减轻组织缺氧。

10 保持口腔、皮肤清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油,以预防口腔、皮肤感染。

11 定时测量并记录体温,观察、记录降温效果。

12 向病人及家属介绍简单物理降温方法及发热时的饮食、饮水要求。

重点评价:

1 体温是否恢复正常。

2 高热致病人不适症状是否减轻。

3 降温效果。

三、焦虑

相关因素:

1 环境改变。

2 不清楚疾病的预后。

3 病情危重。

主要表现:

1 有忧郁、压抑感,或心神不定,坐立不安,失眠。

2 激动、易怒、哭泣。

3 活动能力减退,疑问增多。

4 沉思,注意力不集中。

护理目标:

1 能说出焦虑的原因及自我表现。

2 能运用应对焦虑的有效方法。

3 焦虑感减轻,生理和心理上舒适感有所增加。

4 客观地正视存在的健康问题,对生活充满信心。

护理措施:

1 评估病人焦虑的表现,协助病人寻找焦虑的原因。

2 向病人解释情绪与疾病的关系,以及保持乐观情绪的重要性;总结以往对付挫折的经验,探讨正确的应对方式。

3 为病人创造安全、舒适的环境:

(1)多与病人交谈,但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。

(2)帮助病人尽快熟悉环境。

(3)用科学、熟练、安全的技术护理病人,以取得病人信任。

(4)减少对病人感觉的不良刺激,如限制病人与其他焦虑情绪病人或家属接触。

4 帮助病人减轻情绪反应:

(1)鼓励病人诉说自己的感觉,并让其发泄愤怒、焦虑情绪。

(2)护士应理解、同情病人,耐心倾听其诉说,帮助其树立战胜疾病的信心。

(3)分散病人的注意力,如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。

(4)消除对病人产生干扰的因素,如解决失眠等问题。

5 帮助病人正确估计目前病情,以配合治疗及护理。

重点评价:

1 病人焦虑的症状有无改善或消失。

2 病人是否正确运用应对焦虑的有效方法。

四、有口腔粘膜改变的可能

相关因素:

1 高热。

2 进食减少。

主要表现:

1 病人主诉口腔干燥不适。

2 口臭

3 口腔粘膜、舌面、牙龈充血、水肿等。

护理目标:

1 病人能够配合口腔护理。

2 口腔清洁卫生,无不适感。

3 口腔粘膜完好。

护理措施:

1 评估口腔粘膜完好程度,向病人宣教保持口腔清洁的重要性,使其接受。

2 向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素,介绍消除危险因素的有效措施,让其有意识地预防口腔感染。

3 保持口腔清洁、湿润,一般病人应鼓励进食后漱口,早、晚刷牙,用指定的含漱液漱口,必要时给予口腔护理。

4 鼓励病人进食、饮水,但温度要适宜,避免过烫过冷而损伤粘膜。

5 经常观察口腔粘膜情况,倾听病人主诉,以及早发现异常情况。

重点评价:

1 病人有无口腔不适感及口臭。

2 口腔粘膜是否完好。

3 病人是否采取预防口腔粘膜改变的措施。

五、有体液不足的可能

相关因素:

1 高热后大汗。

2 液体摄入不足。

3 引流液过多。

主要表现:

1 病人主诉口干、心慌。

2 大汗、引流液多。

3 血压下降,脉搏增快。

护理目标:

1 病人能描述体液不足的自我感觉。

2 病人体液平衡,无脱水现象。

护理措施:

1 评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。

2 准确记录出入水量,及时了解每小时尿量。若尿?lt;30mL/h,表示体液或血溶量不足,应及时报告医师给予早期治疗。

3 鼓励病人进食、进饮,提供可口、丰富营养的饮食,增加机体的摄入量。

4 若有恶心、呕吐,应对症处理,防止体液丧失严重而引起代谢失衡。

5 抽血监测生化值,以及时纠正失衡。

6 密切观察生命体征变化及末梢循环情况。

7 告诉病人体液不足的症状及诱因,使之能及时反映并配合治疗、护理。

重点评价:

1 病人是否正确执行自我防护措施。

2 病人能否及时反映体液不足的不适感。

3 病人是否出现脱水症状。

六、潜在并发症--腹腔感染

相关因素:

1 脓肿穿破。

2 引流管滑脱。

3 引流不畅。

主要表现:

1 体温异常升高。

2 腹痛加重及范围扩大。

3 外周白细胞计数升高。

护理目标:

1 引流管通畅,体温、外周血白细胞计数正!?

2 病人能讲述引起腹腔感染的诱因。

3 病人掌握引流管固定法。

护理措施:

1 严密监测病人体温、外周血白细胞计数、腹部体征,定期作引流液或血液的培养、抗生素敏感试验,以指导用药。

2 指导病人妥善固定引流管的方法,活动时勿拉扯引流管,保持适当的松度,防止滑脱入腹而使管内脓液流入腹腔。

3 保持引流管通畅,避免扭曲受压,如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。

4 观察引流液的量、性质,并做好记录。

5 注意保护引流管周围皮肤,及时更换潮湿的敷料,保持其干燥,必要时涂以氧化锌软膏。

6 在换药及更换引流袋时,严格执行无菌操作,避免逆行感染。

7 告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况,并应及时报告。

重点评价:

1 病人保护引流管的意识强度。

2 腹腔引流管的引流效能。

3 有无腹腔感染症状及体征。


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