小儿细菌性肝脓肿的诊断及治疗

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小儿细菌性肝脓肿的诊断及治疗

中华小儿外科杂志 1998年第4期第19卷 临床研究

作者:童鹤翔 李小玲 谭海燕 李毓秀 谢宝珊

单位:430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院小儿外科

  关键词: 肝脓肿;诊断;治疗

  摘要 目的: 为了提高小儿细菌性肝脓肿的疗效。 方法: 对33例小儿细菌性肝脓肿进行回顾性分析。 男24例, 女9例, 平均年龄6岁。 结果: 右肝脓肿24例, 左肝脓肿9例, 脓腔最大15 cm×12 cm×10 cm, 最小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm。 非手术治疗18例, 占54.5%; 经皮穿刺置管疗法6例; 经腹行脓肿切开引流术9例。 全部病例均治愈。 结论: 1. 肝脓肿的诊断除临床表现外, 首选彩超; 2. 根据肝脓肿的分期及部位而选择不同的治疗方法。

  Diagnosis and Treatment of Bacterial Hepatic Abscess in Children Tong Hexiang, Li Xiaolin, Tan Haiyan, et al. Dept. of Pediatric Surgery. The First Affiliated Hospital of Hubei Medical University, Wuhan 430060

  Abstract Objective: To improve the diagnosis and treatment of bacterial hepatic abscess in children. Methods: The records of 33 children (male 24, female 9, mean age 6 years) with bacterial hepatic abscesses were studied retrospectively. The abscess located in the right lobe in 24 cases and in the left in 9. The size of the abscess ranged from 2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm to 15 cm×12 cm×10 cm. Results: Eighteen patients (54.5%) had conservative treatment, 6 underwent percutaneous drainage and 9 (27.3%) underwent operative drainage. All children recovered uneventfully. Conclusions: Ultrasonography is a preferable modality of diagnosis. Hepatic abscesses should be treated according to the duration, size and location.

  Key words Hepatic abscess  Diagnosis  Treatment

  我院自1989年4月至1997年7月共收治小儿细菌性肝脓肿33例, 取得满意疗效, 现报告如下。

临 床 资 料

  一般资料: 本组33例, 男24例, 女9例, 年龄1~14岁, 平均6岁。 入院前病程2~35天, 平均17天。

  临床表现及辅助检查: 发热31例(93.9%), 肝区疼痛及肝脏肿大28例(84.8%)、 白细胞>10.0×109/L33例, 分类均有核左移现象, 部分有中毒颗粒。 血培养14例, 阳性4例, 脓培养15例, 9例阳性。 肝功能测定29例, 12例轻度异常, 无黄疸病例。 本组均行B超或彩色多谱勒检查, 阳性率100%。 右肝脓肿24例, 左肝脓肿9例, 单发脓肿30例, 多发脓肿3例, 脓腔最大15 cm×12 cm×10 cm, 最小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm, 脓腔直径大于5 cm27例(81.8%)。

  并发症: 胸腔积液6例, 胸膜炎4例, 右下肺炎3例, 左下肺炎1例, 脓胸2例, 败血症4例。

  治疗方法: 非手术治疗18例, 多采用二联或三联抗菌素及支持治疗, 少数加用中药疗法。 经皮穿刺置管疗法9例, 选用24~26号动静脉穿刺套管针, 在B超定位下均穿刺置管成功。 一次抽出脓液最多为240 ml, 4例术后行抗生素溶液脓腔冲洗, 置管时间最长13天, 最短3天。 手术疗法9例(其中包括穿刺置管无效者3例), 均经腹腔行脓肿切开引流术, 其中2例合并右侧脓胸者加做胸腔闭式引流术。

  结果: 全组33例均治愈。 非手术组平均住院日22天, 穿刺组28天, 手术组26天, 获随访18例(54.5%), 最短3个月, 最长6年, 患儿生长发育良好, 肝功能检查及肝脏B超均未见异常。

讨  论

  一、 诊断: 因肝脓肿早期症状无特异性, 加之不规范使用抗生素, 使不典型病例增多, 易延误诊断。 笔者的体会是, 当患儿有不明原因发热、 食欲减退、 贫血等症状时, 应仔细体格检查, 如有肝脏肿大或肝区叩痛时, 应高度怀疑肝脓肿, 及时进行辅助检查(如B超、 X线、 CT等)。 作出正确诊断一般不会困难。 B超、 彩超、 CT的应用, 不但能确定有无脓肿, 及脓肿的大小、 部位、 数目, 而且可以引导穿刺置管, 在治疗过程中能观察脓肿的消长情况, 以便及时调整治疗方案。 彩超可以根据包块周围的血供情况来鉴别肝脏肿瘤, 因此应作为肝脓肿的首选辅助检查。 根据患儿的病程、 临床表现及辅助检查, 肝脓肿可分为急性浸润、 液化坏死、 吸收修复三期。 正确认识肝脓肿的分期, 对于估计患儿的病程、 转归及制定治疗方案有较大的帮助。

  二、 治疗: 主要有非手术治疗、 经皮穿刺置管及手术切开引流三种方法。

  1. 非手术治疗适用于: ① 肝脓肿的急性浸润期和吸收修复期; ② 直径<5 cm的脓肿; ③ 多发性小脓肿。 小儿肝脓肿的病原菌以金黄色葡萄球菌为主, 在无细菌培养及药敏试验结果前, 一般选用以抗金黄色葡萄球菌为主的二联或三联抗生素, 参考药敏试验结果用药最理想。 如治疗5~7天病情无改善甚至加重, 则需要更换抗生素或改用其他方法治疗。

  2. 经皮穿刺置管引流治疗具有操作简单、 安全、 有效、 对患者伤害小等优点, 因此被愈来愈多的患者和医师所接受, 有的已经作为治疗肝脓肿的首选方法[1~3]。 该方法适用于: ① 肝脓肿直径>5 cm, 经保守治疗无效者; ② B超显示液性暗区较明显或穿刺脓液稀薄者; ③ 病情危重不能耐受手术或拒绝手术者。 穿刺置管时应注意: ① 定位要准确, 选择脓肿最表浅部位, 可避免损伤大血管和胆管; ② 引流管内径应在2.5~3.5 cm之间, 太细引流不畅, 易阻塞, 太粗对肝脏损伤过大, 容易造成出血、 胆瘘等并发症; ③ 定时用抗菌素溶液冲洗引流管, 保持其通畅; ④ 引流管固定应牢靠, 最好与皮肤缝合固定; ⑤ 拔管时间不能过早, 一般待无脓液引流出后3天或B超显示脓肿直径<2 cm时即可拔管。 ⑥ 对肝右叶后顶部脓肿, 穿刺置管应慎用。

  3. 经腹腔切开引流术, 优点是既能充分暴露肝脏达到通畅引流的目的, 又可同时处理腹腔其他病变, 是目前最常用术式。 适应证为: ① 中毒症状重, 脓腔直径>5 cm,经穿刺置管引流失败者; ② 较大的多发性脓肿, 行术中B超定位, 对浅而大的脓肿行切开引流, 深小的脓肿行穿刺抽脓; ③ 脓液粘稠或脓腔呈蜂窝状者; ④ 脓肿较大有穿破危险或脓肿已破溃, 合并有腹膜炎者。

  三、 并发症的预防及处理: 本组有17例有并发症(51.5%), 其中胸腔并发症最常见, 其次为败血症等。 预防措施包括: ① 积极控制感染源; ② 肝脓肿应争取早期诊断及时有效治疗; ③ 规范使用抗生素, 慎用激素; ④ 加强支持治疗。 一旦出现并发症应积极处理。 本组2例呼吸音减弱, 仍高热不退, 体检发现右下肺呼吸音减弱, 及时行胸片及B超检查, 证实为右侧脓胸, 经胸腔闭式引流后, 病情很快得到控制。

参考文献

  1 高巨广, 朱开行, 李焕德. 经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿. 中国实用外科杂志, 1988, 8:387.

  2 刘鸿元. 经皮肝穿刺治疗细菌性肝脓肿38例. 中国实用外科杂志, 1988, 8: 387.

  3 王永征, 牛德厚. 肝脓肿经皮置管与手术引流效果对比. 中国实用外科杂志, 1988, 8:389.

(收稿: 1997-09-19 修回: 1998-02-15)


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