心衰的治疗

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  (一)治疗原则(收缩性心力衰竭治疗原则)

  去除或限制基本病因、诱因。纠正血流动力学异常,以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑,降低心衰的发生率和死亡率。

  (二)一般治疗

  包括病因治疗、休息镇静、控制水钠摄入。

  (三)心力衰竭的基本用药

  利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂、正性肌力药物(包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β-受体激动剂),近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝(抗血小板)治疗。

  1.利尿剂

  缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。

  (1)制剂选择和应用方法

  1)轻度心力衰竭选用噻嗪类(作用于远曲小管近端),作用弱且依赖肾小球滤过率。代表制剂为氢氯噻嗪(双氢克尿塞),25~50mg/次,1次/日或l次/隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒,长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。

  2)中度以上心力衰竭(慢性心力衰竭加重或肺水肿)选用袢利尿剂(作用于亨利襻升支),强效,肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米(速尿),20~40mg/次,1~2次/日口服或20~40mg/次,静脉注射,效果不佳可增至100mg/次,静脉注射。低血钾为主要副作用,必须补钾;过度利尿可出现肾前性氮质血症。

  3)保钾利尿剂(作用于远端肾小管),主要有氨苯蝶啶50~100mg/次,每日2次,螺内酯(氨体舒通)20~40mg/次,1~3次/日,因螺内酯有抗醛固酮作用,近年大样本临床研究表明20~40mg/d能抑制心室重塑,降低重症心力衰竭患者的死亡率,改善远期预后。

  (2)利尿剂使用原则与注意事项

  1)无症状心衰不利尿,以避免神经内分泌激活。

  2)有症状心衰即使无水肿,也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。

  3)需与ACEI合用有协同作用。

  4)宜用能缓解症状的最小剂量。

  5)可无期限使用。

  6)排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。

  7)慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时,应用螺内酯可增加利尿作用。

  8)过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活,应密切观察出入量及血压改变。

  9)噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响,并可引起高尿酸血症,长期应用应注意监测。

  10)肾小球滤过率30~40ml/min时不用噻嗪类,除非与襻利尿剂合用。

  11)保钾利尿剂与ACEI合用,需5~7天测定一次血钾,至稳定为止。

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