感染性心内膜炎肾损害的症状体征

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    1.肾脏表现

    (1)免疫性肾炎:免疫性肾炎多发生于心内膜炎发病后数周,符合免疫反应发生的机制。表现为不同程度的镜下或肉眼血尿、蛋白尿、红细胞管型。轻至中度急性肾炎综合征伴氮质血症比较常见,血尿素和肌酐升高,肌酐清除率下降。也有报道肾脏有广泛新月体形成,临床呈急进性肾炎表现。部分病人可出现低蛋白血症和肾性水肿,而肾病综合征少见。常见广泛而严重的肾损害,可发生肾衰。

    (2)栓塞性肾炎:在感染性心内膜炎病程中,肾脏可发生大小不等的栓塞,导致栓塞性肾炎。临床表现依栓子大小以及栓塞部位、程度而定。小者患者可无任何症状,仅表现为镜下血尿或蛋白尿;大者可突然发生剧烈腰痛,类似肾结石引起的肾绞痛,常出现肉眼血尿。

    (3)小管间质性肾炎:感染性心内膜炎引起间质肾炎与感染病原菌经血循环进入肾实质引起间质肾炎及长期使用大量抗生素有关,使用抗生素尤其是青霉素类,会导致过敏性小管间质肾炎。其临床表现与其他药物相关性小管间质性肾炎类似。

    (4)肾脓肿:急性葡萄球菌性心内膜炎同时伴有全身的脓毒败血症时可同时导致肾脏多发性小脓肿。临床表现为发热、腰痛、肾区叩击痛,可出现血尿。

    2.肾外表现 常有不同程度的不规则发热,体温37.5~39℃,呈弛张型,午后和晚上较高,伴寒战和盗汗。同时有全身不适、软弱乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。病人常诉头痛、胸背和肌肉关节痛。体检有多变的心脏杂音,可能为原有的病理性杂音增强或出现新的病理性杂音。70%左右患者出现栓塞现象,表现为睑结膜、口腔黏膜及皮肤的瘀点,指或趾甲下裂片状出血,视网膜Roth 斑,Osler 结节及Janeway 损害。病程后期出现的内脏栓塞如脑栓塞、肺、脾、肠系膜及肠系膜下动脉栓塞时可出现相应的临床表现。患者多有进行性贫血,脾大,血白细胞升高,血沉增快,血培养75%~90%为阳性菌血症

    (1)急性感染性心内膜炎的常见临床表现:常有急性化脓性感染、近期手术、外伤、产褥热或器械检查史。起病急骤,主要表现为败血症的征象,如寒战、高热、多汗、衰弱、皮肤黏膜出血、休克、血管栓塞和迁移性脓肿,且多能发现原有感染病灶。心脏主要为短期内可出现杂音,且性质多变,粗糙。由于瓣膜损坏一般较严重,可产生急性瓣膜关闭不全的征象,临床上以二尖瓣和(或)主动脉瓣最易受累,少数病例可累及肺动脉瓣和(或)三尖瓣,并产生相应瓣膜关闭不全征象。此外,也常引起急性心功能不全,若病变主要侵犯二尖瓣或主动脉瓣,则表现为急性左心功能不全,出现肺水肿;若病变累及三尖瓣和肺动脉瓣,则可表现为右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累,可产生全心衰竭的征象。若赘生物脱落,带菌的栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿,并引起相应临床表现。

    (2)亚急性感染性心内膜炎起病缓慢,初期临床表现可不典型,尤其是老年患者,但大多数患者逐步出现特征性表现。凡心脏病患者有不明原因发热在1 周以上,应考虑本病可能。发热常为不规则低热或中等度发热,但也有高热寒战,关节和腰痛者。有正血红蛋白性贫血,杵状指及脾大。心脏除原有心脏病变杂音外,其强度可发生变化或出现新的杂音,且杂音易变。也可出现心力衰竭,主要是心内膜炎过程中,发生瓣膜穿孔、腱索断裂、功能性狭窄、主动脉窦破裂及由于冠状动脉栓塞引起心肌炎或心肌梗死等所致。患者尚有迁徙性感染和动脉瘤形成。栓塞可引起各种临床表现,如脾栓塞可引起左上腹剧痛,肾栓塞可引起血尿和肾绞痛,脑栓塞可引起偏瘫、失语、昏迷蛛网膜下腔出血以及皮肤黏膜出血或条纹状出血,指端出现Osler 结节,视网膜出血等。


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