自体瓣膜心内膜炎的治疗方案

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    一、抗微生物药治疗  为最重要的治疗措施。用药原则为:①早期应用,在连续送3-5次血培养(每次抽血10ml左右)后即可开始治疗;②充分用药,选用杀菌性抗微生物药,大剂量和长疗程,旨在完全消灭深藏于赘生物内的致病菌;③静脉用药为主,保持高而稳定的血药浓度;④病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌的抗生素;⑤已分理处病原微生物时,应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药。有条件者应测定最小抑菌浓度(MIC)以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度,分为敏感(S)、中介(I)和耐药(R),用以指导用药。目前国内较多医院采用纸片扩散法进行敏感度测定,虽不如MIC精确,但仍可供参考。

    (一)经验治疗  在病原菌尚未培养出来时,急性者采用萘夫西林(新青霉素Ⅲ)2g,每4小时静脉注射或滴注,加氨苄西林2g,每4小时静脉注射或滴注庆大霉素,每日160-240mg;亚急性患者按常见致病菌的用药方案,以青霉素为主或加庆大霉素,剂量同上。

    (二)已知致病微生物时的治疗

    1、对青霉素敏感的细菌(MIC<0.1μg/ml)  草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素,400万U每6小时静脉缓注或滴注;或用头孢曲松(头孢三嗪)肌肉注射或静脉注射,每日2g;对青霉素过敏者可用万古霉素15mg/(kg.d),分两次静脉注射。所有病例均至少用药4周。

    2、对青霉素敏感性不确定者(0.1μg/ml<MIC<1.0μg/ml)  上列细菌或其他细菌对青霉素敏感试验测定为I时,青霉素用药量应加大为400万U,每4小时一次,同时加庆大霉素,每日160-240mg,前者用药4周以上,后者一般用药不超过两周。

    3、对青霉素耐药的细菌(MIC≥1.0μg/ml)  如肠球菌族的粪链球菌等多对清素不敏感,青霉素的用量需高达1800万-3000万U,持续静脉滴注,或用氨苄西林2g,每4小时静脉注射或滴注,加用庆大霉素160-240mg/d,用药4-6周。治疗过程中酌减或撤出大庆霉素,预防其毒副作用。上述治疗效果不佳或患者不能耐受者也可改用万古霉素1g,每12小时静脉滴注。

    4、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌  ①萘夫西林或苯唑西2g,每2小时1次,静脉注射或点滴,用药4-6周;②副用青霉素后延迟出现皮疹,用头孢噻吩2g,每4小时1次,或头孢唑啉(先锋V)2g,每6小时1次,静脉注射或点滴,用药4-6周;③如对青霉素和头孢菌素过敏或耐甲氧西林菌株致病者,用万古霉素4-6周。如有严重感染播散,每一方案的初始3-5天加庆大霉素。

    5、其他细菌  用青霉素、头孢军素或万古霉素,加或不加氨基糖苷类,用药4-6周。革兰阴性杆菌感染用泔苄西林2g,每4小时1次,或哌拉西林(氧哌嗪青霉素),3g,每4小时1次,或头孢噻腭(头孢氨噻肟)2g,每4-6小时1次,或头孢他啶(头孢羟甲噻肟)2g,每8小时1次,静脉注射或滴注,加庆大霉素160-240mg/d,静脉滴注;环丙沙星200mg,每12小时1次,静脉点滴也可有效。

    6、真菌感染  用静脉滴注两性霉素B,首日1mg,之后每日递增3-5mg,直至25-30mg/d。应注意两性霉素B的毒副作用。两性霉素B用够疗程后口服胞嘧啶100-150mg/(kg.d),每6小时1次,用药数月。

    二、外科治疗  人工瓣膜置换术的适应证为:①严重瓣膜反流致心力衰竭;②真菌性心内摩炎;③虽充分使用抗微生物药物,血培养持续阳性或反复复发。④虽充分抗微生物药物治疗,仍反复发作大动脉栓塞,超声检查证实有赘生物(≥10mm)。⑤主动脉瓣受累致房室阻滞,心急火瓣环脓肿需手术引流。⑥手术关闭动脉导管未闭室间隔缺损为治疗其并发的顽固性心内膜炎的重要措施。


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