亚急性感染性心内膜炎的并发症

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    感染性心内膜炎的并发症大致可分为两类:心血管本身和其他脏器受累,前者包括心衰、心律失常、心肌和(或)心包脓肿及感染性动脉瘤;后者包括各脏器栓塞和神经精神方面的并发症,分述如下:

    1.心力衰竭(简称心衰) 心衰是感染性心内膜炎最常见的并发症,也是致死的主要原因。早期感染性心内膜炎由于瓣膜受累尚轻,心功能多能代偿,随着病情进展,一旦引起瓣膜穿孔或瓣下装置如乳头肌、腱索断裂时,则可引起急性瓣膜关闭不全,或使原有瓣膜病变加剧,导致严重血流动力学紊乱和心脏负荷(尤其是前负荷)加重,常可产生进行性心衰,若不及时处理,因顽固性心衰致死,尤以严重主动脉瓣关闭不全预后最差。一旦确立瓣膜严重损毁的诊断,笔者认为,在积极抗感染、抗心衰(如限制水、钠和强心、利尿、应用血管扩张药等)基础上,应争取早期手术。相反,片面强调内科抗菌治疗,指望内科情况改善或病情稳定后再手术,则往往失去手术时机,因为严重瓣膜损毁药物治疗只能暂时改善心功能,它不能从根本上解决血流动力学的障碍。当然对于瓣膜损伤并不太严重的患者,可在感染控制和病情稳定后3~6 个月,视病情继续内科随访治疗或择期手术矫治为好。感染性心内膜炎并发心衰除上述原因外,感染毒素、心肌炎、心肌脓肿、心律失常,甚至冠脉栓塞引起心肌梗死等等,均可引起和(或)加重心衰,在处理心衰时也应加以考虑,并作相应处理。必须指出,有时虽感染性心内膜炎治愈也可产生进行性心衰,可能与下列因素有关:

    ①感染性心内膜炎受侵犯的心瓣膜因瘢痕挛缩或引起瓣膜扭曲畸形,导致瓣膜启闭功能障碍;

    ②感染性心内膜炎受侵犯过的瓣膜较为脆弱,可随时发生穿孔或破裂;

    ③主动脉瓣膨胀瘤形成,特别是合并主动脉瓣关闭不全时,可影响瓣膜启闭功能,一旦发生上述情况常需手术治疗。

    2.心律失常 据统计,有1/3~1/2 感染性心内膜炎病人有各种心律失常,当然部分心律失常可能与原有的基础心脏病有关。感染性心内膜炎所致心律失常以室性期前收缩最常见,其次是房颤,而房室传导阻滞和束支传导阻滞较少见,且多发生于累及主动脉瓣的感染性心内膜炎。当感染性心内膜炎并发心衰,尤其是顽固性心衰时,心律失常的发生率也随之增加,尤以室性心律失常最为多见,两者可互为因果而加重病情。不少感染性心内膜炎病人因严重室性心律失常致死,故必须积极治疗。其治疗原则和其他心脏病所致者相似,频发室性期前收缩一般情况下可用胺碘酮0.2g,或美西律0.15~0.2g,均3 次/d,待室性期前收缩控制后减量维持。室性心动过速首选利多卡因50~100mg 静脉注射,也可用胺碘酮150~250mg 加50%葡萄糖20ml 静脉注射,必要时电击复律,首次电能为100~150J(焦耳)。室颤时按心脏骤停抢救。感染性心内膜炎并三度或高度房室传导阻滞,引起心排血量明显降低者,应安置临时起搏器,在基层也可用0.5~1mg 异丙肾上腺素加入500ml 输液内静脉滴注。此外,阿托品、山莨菪碱等也可酌情选用。

    3.心肌和(或)心包脓肿 多由金葡菌或其他毒力较强的化脓菌所致。心肌脓肿可多发性或单发性,临床上多见于急性感染性心内膜炎,随病情进展也可由几个脓肿融合成一个大的脓肿,甚至导致心脏穿孔。心包脓肿多由心肌脓肿直接播散、蔓延或破溃入心包腔所致。多发性小灶性心肌脓肿主要针对病因,采用大剂量敏感的抗生素治疗,对单个而巨大的心肌脓肿,在积极内科抗感染基础上,有人主张穿刺引流。心包脓肿可按化脓性心包炎处理,必要时做心包穿刺或切开引流,常能取得较好的疗效。

    4.感染性动脉瘤 真菌性感染性心内膜炎最易并发感染性动脉瘤,故多见于年老体弱和换瓣术后病人。偶尔感染性心内膜炎也可引起动脉瘤。动脉瘤可发生于体内任何部位的动脉,但以大动脉和中等动脉尤为重要,尤其是供应心、脑、肾等重要脏器的动脉,可产生相应的局部压迫症状。动脉瘤未破裂前也可无症状,一旦破裂可产生出血性休克或相应脏器供血不足甚至坏死的症状。诊断感染性动脉瘤有赖于提高对本病并发症的认识和提高警惕,必要时应作超声心动图、CT或血管造影确诊。一般而言,动脉瘤未破裂之前对人体影响不会太大,以积极治疗感染性心内膜炎为主,待感染性心内膜炎控制后,视情况作定期随访或择期施行动脉瘤摘除术或血管移植术。对于巨大薄壁动脉瘤,特别是有随时破裂倾向者,应与血管外科医师共同制订治疗方案,必要时尽早施行手术。动脉瘤一旦破裂,预后多较严重,有条件单位可紧急施行手术治疗。

    5.脏器栓塞 多为亚急感染性心内膜炎赘生物脱落随血流栓塞动脉所致,临床上以脑、肾、脾等栓塞最为常见,也最为重要,它是导致亚急感染性心内膜炎致死、致残的重要原因。近年来右心感染性心内膜炎有增多趋势,故肺栓塞已引起临床日益关注。一旦发生栓塞,可产生相应脏器供血不足和梗死的临床表现。必须指出,小的栓塞可无症状,临床上很难诊断,有时只能从尸检中发现。此外,脏器栓塞不一定均发生在亚急性感染性心内膜炎活动期,在静止期也可能发生,中山大学第一医院曾遇到1 例亚急性感染性心内膜炎已治愈3 年,因遗留在主动脉瓣上的赘生物突然脱落导致脑栓塞的病人。因此,亚急性感染性心内膜炎即使治愈,只要心内膜遗留有赘生物,仍有可能引起脏器栓塞之虞。基于绝大多数巨大的心内膜赘生物对抗生素治疗效果差,赘生物深部细菌亦难以杀灭,有人试图通过应用抗凝剂来减小赘生物的体积,以提高抗生素疗效和减少脏器的栓塞,尽管近年来新型抗凝剂不断问世,但抗凝疗法的价值尚待进一步研究。对于已发生栓塞的患者是否应用抗凝剂也无定论。有迹象表明,对于RHIE 所致肺栓塞,抗凝剂似有一定疗效,但在应用过程中应密切观察病情,注意出血倾向。对于脾栓塞有人主张脾切除,而四肢动脉栓塞目前已能用手术摘除栓子。

    6.神经精神方面的并发症 对于一般性神经精神症状,如头痛、烦躁、眩晕等中毒症状,可对症治疗。脑栓塞所致神经精神症状,其治疗方法基本与其他原因所致脑栓塞相同。


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