老年人心内膜炎的治疗方案

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    1.治疗原则 老年感染性心内膜炎的治疗原则如下:

    (1)对怀疑有本病且病情严重者(严重中毒症状、休克、充血性心力衰竭、主动脉瓣区反流性杂音以及主要器官栓塞)可不必等血培养结果,即或是阴性也应给予抗生素治疗。

    (2)本病一经确诊,可根据菌种类型、病情程度和全身状况选用有效的药物进行治疗。

    (3)用药量要充足:但必须进行动态监测,即保持血中适宜的治疗浓度,又要防止发生严重的副作用。

    (4)根据致病菌毒力、受累瓣膜以及并发症情况决定疗程,一般为4~6 周或更长时间。

    2.治疗方法

    (1)抗生素治疗:对于不同的微生物感染应选择不同的抗生素。

    ①链球菌:对于青霉素和其他β-内酰酶敏感的链球菌传统方案:青霉素G1000~2000 万U/d,加或不加一种氨基糖苷类抗生素,此方案的复发率仅为1%~2%。对草绿链球菌感染的心内膜炎使用头孢曲松(头孢三嗪)2g/d 有效。对青霉素高度敏感的病人也可选用万古霉素15mg/kg,用4 周。一种新的糖肽(Glycopeptide)抗生素Eicoplanin 也可选用,第1~2 天用500mg,2 次/d,此后每天10mg/kg。25%的病人可发生药物热,其再发率与应用青霉素相似。

    A.化脓性链球菌感染建议用β-内酰酶抗生素(青霉素或氨苄西林(氨苄青霉素)和一种氨基糖苷类抗生素,至少4 周,联合用药较单用青霉素可减少瓣膜置换的可能。

    B.D 组链球菌感染如果单用β-内酰酶抗生素,用药时间应用至4 周,如果β-内酰酶及氨基糖苷类抗生素合用,考虑药物的协同作用,用药2 周即可达到同样的结果。

    C.B 组链球菌感染可用青霉素2000 万U/d 与氨基糖苷类抗生素合用,用药4周。用药时注意细菌对抗生素的敏感性,如为对青霉素耐药的菌株则可考虑早期手术治疗。

    D.变异链球菌由于其固有的复杂抗药性,因此现有经验的治疗不容乐观。有30%的细菌株对0.12mg/L 的青霉素有抗药性,青霉素和氨基糖苷类合用比单用青霉素疗效更好,但仍有41%的病人抗菌治疗失败,有27%的病人需行瓣膜修复手术治疗。

    E.肠球菌感染不能被单一青霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)及万古霉素杀灭,它们对许多的β-内酰酶抗生素、氨基糖苷类抗生素具有固有的染色体诱导的复杂抗药性,且对β-内酰酶类抗生素、氯霉素、氨基糖甙类、万古霉素、红霉素及克林霉素(氯林可霉素)等也可获得耐药性。其治疗可选择:必须联合应用β-内酰酶抗生素(或其他细胞壁活性药如万古霉素)及一种氨基糖苷类抗生素,以协同杀灭细菌。肺炎链球菌目前对青霉素的敏感性下降,可选用万古霉素、亚胺培南(Imipenem)、头孢曲松(头孢三嗪),青霉素及氨基糖苷类抗生素合用可提供协同的抗菌活性。并可用于抗药的深部感染。具体用量可参考表1。

    ②葡萄球菌:20%的自身瓣膜及瓣膜修复后的感染性心内膜炎是由金黄葡萄球菌引起,并且大部分的静脉使用毒品的心内膜炎也是由金黄葡萄球菌感染引起。治疗方案的选择主要基于药物敏感实验的结果、感染瓣膜的类型如为正常瓣膜或修复的人工瓣膜、感染的部位如为左心或右心心内膜炎及病人的本身身体状况。表2 示对金黄葡萄球菌所致的感染性心内膜炎的治疗选择。
  
    表皮葡萄球菌是最常见的血培养阳性的细菌,但仅有6.3%的病人有真正的菌血症。表皮葡萄球菌所致的心内膜炎主要见于瓣膜修复手术之后。特别是手术后早期。治疗可选用万古霉素、氨基糖苷类抗生素、利福平及氟氯西林(氟氯恶西林)。

    其他:由其他病原体所致的感染性心内膜炎的治疗见表3。
  
    在治疗期间应严密观察病情,每周做1~2 次血培养、肾功能测定、全血细胞计数、心电图和胸部X 线检查以及监测血药浓度,根据病情进行状况随时调整治疗用药方案。另外要注意一些药物的毒副作用,特别是老年人各种器官功能低下如肾脏功能等,因此用药时要根据肾功能调整剂量,具体见表4。

    (2)手术治疗:需进行早期外科手术的情况:

    临床体征及评估:①持续性脓毒血症在正常瓣膜及修复后的感染性心内膜炎均为需行外科手术最常见的指征。②大部分的心力衰竭可经过内科治疗得到控制,在合并有主动脉瓣膜病变时可引起难以控制的心力衰竭,此时需行外科治疗,有多脏器功能衰竭的病人。特别是老年病人死亡率极高。③真菌感染引起的感染性心内膜炎。④反复发作的全身栓塞。⑤发生于修复瓣膜的感染性心内膜炎。⑥因为赘生物栓塞引起的心脏传导障碍及心肌缺血。
    超声心动检查证据:①侵犯心肌或瓣膜周围及(或)脓肿。②有引起阻塞或有引起全身或冠状动脉栓塞的危险。


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