心肌梗塞并发二尖瓣关闭不全的病理改变

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  前外与后内乳头肌的顶端各自发出腱索,连接于二尖瓣瓣叶边缘,每个乳头肌分别负责二尖瓣两个瓣叶前半部或后半部的腱索功能。在心室收缩时拉紧二尖瓣防止瓣叶边缘向左心房翻转,产生关闭不全。前外乳头肌的血供来自左前降支的对角支和回旋支的边缘支,而后内乳头肌的血供则仅来自右冠状动脉的后降支,因此在冠心病人中后内乳头肌较之前外乳头肌更易发生缺血性病变。约80%的急性乳头肌断裂发生在后内乳头肌。心肌梗塞造成的乳头肌坏死断裂,由于急骤产生二尖瓣关闭不全,心室收缩时大量血液从左心室返流入左心房,左心室排血量减少,血压降低,严重者呈现休克,同时肺血管充血,出现肺水肿

  急性心肌梗塞仅引致乳头肌部分断裂者,虽然乳头肌受牵拉而伸长,心室收缩时一部分二尖瓣瓣叶脱垂入左心房,产生二尖瓣关闭不全,但程度较轻,返流量不多,对血流动力学的影响较小。有的病例心肌梗塞时缺血的乳头肌未断裂,逐渐被纤维疤痕组织所替代,收缩能力丧失,薄弱的乳头肌被拉长,虽然腱索与乳头肌仍保持连接,但因乳头肌功能失调,心室收缩时二尖瓣瓣叶仍可脱垂入左心房。然而二尖瓣返流量一般不太多,病程进展较慢,但可发展到呈现左心衰竭。这种情况在心肌梗塞后2个月以上因二尖瓣关闭不全而施行手术治疗的病例中较为常见。

  乳头肌断裂或功能失调引致二尖瓣关闭不全的病例,常伴有心室游离壁心肌梗塞,梗塞的范围和受累的心肌厚度颇多差异,可为透壁梗塞或梗塞病变仅限于心内膜下区,严重者乳头肌断裂引起的二尖瓣关闭不全可与心室间隔穿破、心室游离壁穿破或室壁瘤合并存在。


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