心房扑动的诊断与治疗

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  一 前言

  心房扑动(房扑)在心电图上表现为规则的房性心律失常,心房波间无等电位线,呈锯齿样波,频率多在240-350次/min。房扑大多数由器质性心脏病引起,与心力衰竭和慢性阻塞性肺病显著相关;常与心房颤动相关,可发生于同一病人。随年龄增长,房扑发病率有增高趋势,但也可发生于没有器质性心脏病的年轻人。房扑多为阵发性,偶呈持续性。由于房扑有时可呈1:1下传,使得心室率很快并有明显的临床症状,需有效干预。

  二 病例介绍

  1. 主诉:阵发心悸13年,加重1天。

  2. 病史:患者男性58岁,1984年1月于劳累后出现心悸,不伴胸闷、胸痛及呼吸困难,查心电图显示心房扑动,1小时后症状自行缓解。此后患者多次出现心悸,每次持续30分钟至10小时,平均每3月发作1次,均自行缓解。自93年3月起服用普罗帕酮150毫克3/日,但症状仍反复发作且持续不缓解,需同步直流电转复。自93年9月至97年8月共电转复8次。97年8月29日电转复后服普罗帕酮200mg 3/日,97年11月5日患者心悸再次发作入院。

  3. 入院查体:T 35.6C,P104次/分,血压110/75mmHg。一般情况好,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,甲状腺不大。双肺呼吸音清,无罗音。心界不大,心率104次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2>P2。腹平软,肝脾肋下未触及。双下肢不肿,双足背动脉搏动正常。生理反射正常,病理反射未引出。

  4. 辅助检查:

  (1)常规化验检查:血尿便常规正常;血生化:钾3.9mmol/L,钠141 mmol/L,氯106 mmol/L,钙2.34 mmol/L,磷0.77 mmol/L;血糖6.08 mmol/L,胆固醇6.76 mmol/L,甘油三脂3.14 mmol/L;血TT4 104.8 mmol/L,FT419.1 mmol/L,TT3 1.5 mmol/L,FT3 5.7 mmol/L,TSH 2.6 mmol/L。

  (2) 辅助检查:心电图(图1)示心房扑动2:1传导,心室率111次/分,II、III、aVF导联F波负向,V1导联F波正向;超声心动图示左心室内径46mm,EF60%,左心房内径40mm,右心房内径30mm。X光心脏三位片正常。

  5. 最后诊断:典型心房扑动(逆钟向折返)

  6. 住院和治疗经过及随访:于97年11月行经导管射频消融术,在下腔静脉口及三尖瓣环间的峡部连续消融,造成双向完全性传导阻滞。术后随访5年,维持窦性心律(图2),无心动过速发作。

  三 诊治思维过程

  1. 本病例特点:患者为老年男性,此次因阵发心悸13年,加重1天入院,心电图示心房扑动。无高血压、糖尿病、风心病、冠心病和心肌病史,甲状腺功能正常。心悸症状反复发作,多次行直流电复律,并口服普罗帕酮预防发作效差,行射频消融术后随访5年,至今无心悸发作。

  2. 定性诊断和依据:患者无风湿性心脏病、冠心病及高血压病等基础心脏疾患。心悸发作时心电图显示心房扑动,下壁导联F波向下,心室率111次/分,心房率222次/分,心电图符合典型的心房扑动。

  3. 治疗要点:

  本例房扑反复发作,口服普罗帕酮效差,多次经电转复后窦性心律不能长时间维持,所以行射频消融治疗。

  四 点  评

  本例为典型的阵发性房扑患者,口服普罗帕酮效差,房扑反复发作,多次行直流电转复,最后行射频消融术治愈。在治疗方面有以下几点值得商榷:

  1. 阵发性房扑的药物预防:许多抗心律失常药物可用于治疗心房扑动,包括胺碘酮、索他洛尔、dofetilide、氟卡尼、普罗帕酮、奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡因。这些药物转复心房扑动的成功率不同、但在合并心房纤颤的病人可能是合适的,并有助于在转复为窦性心律后预防心房扑动的再次发作。Ic类药物如普罗帕酮和氟卡尼可用于没有基础心血管疾病的病人,但在存在基础心血管疾病时则是禁忌的。III类药物如索他洛尔和胺碘酮主要是阻滞钾离子通道并延长复极时间,因而可阻断折返。Ia类和III类药物对于有心血管疾病的病人来说可能比Ic类药物更安全,但使用时应加小心,因为这些药物有延长QT间期的倾向。依布利特是一种新型静脉用III类抗心律失常药,其急性期终止心房扑动的有效率为38%。但使用这—药物时还有许多注意事项。具体来说,应避免合并用钾离子通道阻滞剂,否则可造成QT间期过度延长,使发生尖端扭转型室速的危险增加。该患者无基础心脏病,可用普罗帕酮预防房扑的复发,但经证实疗效差后可换用胺碘酮等药物。

  2.射频消融术的选择时机:目前对典型房扑的射频消融治疗技术成熟,手术成功率高、复发率低、手术并发症少。对于房扑反复发作,药物预防效果差,或由于各种情况不适合药物治疗的患者,应尽早行射频消融治疗,而不宜反复行直流电转复。当然,在该患者存在着对射频消融术不了解,顾虑较多的问题。

  五 房扑的治疗进展

  (一)房扑的分类

  以往房扑的分类非常混乱,比如根据房扑时心房波的形态将房扑分为I型/II型、A型/B型、顺时针型/逆时针型、普通型/非普通型、常见型/非常见型、典型/非典型等,另外将先天性心脏病术后疤痕相关的房性心动过速、动物模型上功能性折返性房性心动过速以及房颤迷宫术后遗留的心律失常都称为房扑。最近Lesh等认为上述的分类方法有很大的局限性,建议从介入电生理的角度将房性心律失常重新分类。将房扑归属于房性大折返性心动过速,分成典型房扑和真正的不典型房扑,典型房扑又分为逆时针折返的典型房扑和顺时针折返的典型房扑。另外将手术切口相关的折返性房性心动过速也归于房性大折返性心动过速。

  典型房扑的心房频率在240-340次/min,心房波规则。根据不同的心房激动顺序及F波在II、III、aVF导联的方向可将典型性房扑进一步分类,逆钟向折返性房扑在下壁导联呈负向或负正双向,V1导联正向而V6导联负向。顺钟向折返性房扑F波在II、III、aVF导联呈正向,V1导联负向而V6导联正向。典型房扑可心房程序刺激诱发和终止,房扑时可表现拖带现象。不典型房扑为心房率超过350次/分的心房扑动,没有具体的形态特征。典型房扑的机理为局限与右房内的大折返,围绕三尖瓣环,峡部依赖。而不典型房扑包括右心房低位折返、间隔部折返以及左心房折返等。

  (二)房扑的机理

  心内标测研究表明,典型房扑由激动折返引起,折返环在右心房,左心房为被动激动。使折返环形成的天然屏障包括正常的解剖学界限,如二尖瓣、三尖瓣和下腔静脉、上腔静脉等。还有一些障碍物可能是功能性的,即在高频率心房激动时,动作电位不能经过它们传导,比如界嵴(crista termininalis, CT)。CT是心房内的一束心肌,从右心房顶端靠近上腔静脉开口处向后、向侧延伸到下腔静脉。CT内的梭形心房肌细胞呈一致的纵向排列。这些细胞的端端连接处的缝隙连接的数量比侧侧连接处的多10倍。因此,横穿CT的传导就受到了限制。在高频率的心房激动时,CT处横向传导发生功能性传导阻滞,而纵向传导不受影响。

  在逆时针折返的典型房扑,界嵴和欧氏嵴作为屏障,靠前的梳状肌部分参与房扑折返环,呈逆钟向旋转,激动间隔部和左房后部,激动经右房前壁的梳状肌部分,顺界嵴进入欧氏嵴与三尖瓣间的慢传导峡部,然后回到冠状窦附近作为出口,形成折返环。在右房下部,三尖瓣环和冠状窦口间是房扑折返环的关键部位,下腔静脉后侧、右房的结合部和三尖瓣环形成缓慢传导峡部的入口,而冠状窦口和三尖瓣环构成峡部的出口。在顺时针典型房扑,折返环路与前者相同,只是激动呈顺钟向旋转。

  (三)房扑的治疗

  确定诊断后,心房扑动的治疗很大程度上决定于其临床表现及其潜在心脏疾病的程度。与心房纤颤一样,最初的治疗要考虑心房内血栓形成的可能性和血流动力学情况。

  1. 血栓栓塞的预防

  在长期心房扑动的病人,特别是有左室功能不全或二尖瓣疾病的病人,其发生率中和其他血栓栓塞事件的危险性较高。而且据动态心电图研究显示,心房扑动可与心房纤颤并存,自发地互相转换。因此,在这些情况下需考虑用肝素或华法令抗凝,并用经食管超声确定是否存在左房血栓。然而与心房纤颤不同,对于心房扑动的病人,目前尚无一致的抗凝方案。

  2. 心室率的控制

  心房扑动常常造成快速心室率,并引起低血压。因而,控制房室结传导可能是临床上的第一考虑。β-肾上腺素能受体阻滞剂和钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓常用于这一用途。一旦心室率得到控制,病人的症状通常即会缓解,血流动力学得以维持稳定。如果出现快速心室率合并严重低血压,则开始时使用β-肾上腺素能受体阻滞剂和钙通道阻断剂是禁忌的。在这类病人,地高辛或胺碘酮可用来减慢房室结传导。

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